Digitales Therapiemanagement und Diabetes
Zuckerwerte messen, Kohlenhydrate schätzen, die richtige Insulinmenge ausrechnen und alle Ergebnisse präzise in einem Tagebuch festhalten – und das Tag für Tag. Eine so datenlastige Krankheit wie Diabetes, erfordert insbesondere von Patientinnen und Patienten mit Diabetes Typ 1 viel Disziplin und Aufmerksamkeit.
Zahlreiche Menschen mit Diabetes leben daher in ständiger Sorge vor Über – oder Unterzuckerungen. Der Diabetes bestimmt ihren Alltag. Das kann auf Dauer sehr ermüdend und frustrierend sein und führt dann häufig zu Phasen der Vernachlässigung des Diabetestagebuchs, geschönten Werten, Berechnungsfehlern und zu Blutzuckerentgleisungen.
Apps versprechen smarte Unterstützung
Eine große Entlastung bieten computergestützte Angebote. So können Blutzuckermessgeräte mit Speicherfunktion genutzt werden, deren Daten der Arzt über USB oder Bluetooth in eine Auswertungssoftware am Computer einspeist. Dieser wertet die Messergebnisse seit dem letzten Arztbesuch automatisch aus und stellt die Resultate in übersichtlichen Graphiken dar.
Piksen und spritzen war gestern
Aber nicht nur für die Datenverwaltung – auch für die Zuckermessung und die Insulinzufuhr gibt es Geräte oder andere digitale Unterstützer, die diese (teilweise) automatisiert durchführen. Die herkömmliche Bestimmung des Blutzuckerwertes mittels Piks in den Finger wird immer mehr durch sensorbasierte Messungen verdrängt, die beliebig oft mit einem Scanner wiederholt werden können. Eine Weiterentwicklung stellt die ständige Zuckermessung (CGM) über einen am Körper fixierten Sensor dar, was im Kölner Kardio-Diabetes Zentrum regelmäßig geschult wird. Der Sensor übermittelt die Werte an einen Empfänger, der je nach Produkt mit dem Smartphone verbunden werden kann.
Bestimmte Insulinpumpen lassen sich zum CGM-System erweitern, sodass die Pumpe zum Empfänger der vom Sensor gemessen Glukosewerte wird und kein zusätzliches Steuerungsgerät getragen werden muss. Ein solches "Hybrid-Closed-Loop"-System, ein fast geschlossenes System zur Insulinversorgung wird daher auch als "künstliche Bauchspeicheldrüse" bezeichnet.
Kein Ersatz für den Arzt
Digitale Angebote unterstützen und vereinfachen das Diabetes-Management heute schon enorm. Glukosemessung, Insulinabgabe, Übermittlung der Daten – vieles geschieht automatisch, vereinfacht den Alltag und führt zu einer verbesserten Zuckerstoffwechselkontrolle. Dennoch gilt: Diabetes ist eine chronische Erkrankung, die entsprechend sorgfältig – und ärztlich unterstützt – gemanagt werden muss. Dabei bleibt der persönliche Kontakt auch bei zunehmender Digitalisierung nach wie vor die grundlegende Basis einer langfristig erfolgreichen Diabetes-Therapie.
Glukose-Selbstmessung
Wie häufig ist das sinnvoll?
Eine Blutglukosemessung ist grundsätzlich sinnvoll im Rahmen der üblichen Kontrolltermine und Check-Ups zum Beispiel einmal jährlich. Wurde jedoch bereits ein Diabetes Mellitus diagnostiziert, sollte man laufend über den Glucose-Wert informiert sein.
Gemeinsam mit dem behandelnden Arzt werden die individuellen Therapieziele, wie die Höhe des Langzeitzuckerwertes und der einzelnen punktuell gemessenen Blutzuckerwerte bestimmt. Um Blutzuckermessungen korrekt durchzuführen, ist eine Einweisung durch medizinisches Fachpersonal in das benutzte Blutzuckermesssystem wünschenswert. Bei stabiler Stoffwechsellage ohne die Anwendung von Insulin empfiehlt sich eine 4-Punkt-Messung (morgens-mittags-abends und vor dem Schlafen gehen) mindestens einmal monatlich (Empfehlung Leitfaden zur Glukose-Selbstkontrolle in Beratung und Therapie, VDBD 2019). Wird zur Therapie des Diabetes eine oder mehrere Insulingaben über den Tag verteilt benötigt, sollte der Glukosewert häufiger ermittelt werden.
Welche Werte sind erstrebenswert?
Bei Menschen ohne Diabetes liegt der Glukosespiegel im Blut nüchtern (nach 8 bis 10 Stunden ohne Nahrung) zwischen 60-110 Milligramm pro Deziliter (mg/dl) beziehungsweise 3,3 - 6,1 Millimol pro Liter (mmol/l).
Nach dem Essen steigt der Blutzuckerwert gewöhnlich nicht über 140 mg/dl (7,8 mmol/l).
Welche Möglichkeiten zur Selbstmessung gibt es?
Wir können mit Hilfe von Blutzuckermessgeräten den Blutzuckergehalt bestimmen, oder aber auch mit Hilfe von Sensoren den Glukosegehalt in der Gewebeflüssigkeit der Haut über 24 Stunden kontinuierlich (CGM kontinuierliche Glukose-Messung) ermitteln. Dieses System besteht aus einem Nadelsensor, der durch die Haut ins Unterhautgewebe geschoben wird und einem Empfangsgerät (auch Handy möglich), das die gemessenen Glukosewerte anzeigt. Der Sensor ist ca. 5mm lang und misst die Blutglukose in der Zwischenzellflüssigkeit. Er hat eine Tragedauer von ca. 10-14 Tagen, danach sollte er ausgewechselt werden.
Blutzuckermessgeräte und die dazugehörigen Teststreifen werden durch die Krankenkassen in begrenzter Menge erstattet. Auch die sensorunterstützte Messmethode wird häufig von den Krankenkassen erstattet, wenn eine intensivierte Insulintherapie (Mahlzeiten- und Langzeitinsulin) durchgeführt wird und die vereinbarten Therapieziele nicht auf andere Weise erreicht werden können.
Eine wesentliche Voraussetzung für die richtige Benutzung der Technologie ist eine Schulung in einer qualifizierten Einrichtung und die kontinuierliche Betreuung durch ein spezialisiertes Diabetes-Team. Rezeptieren dürfen diese CGM-Geräte Arztinnen und Ärzte für Innere Medizin, Endokrinologie und Diabetologie sowie für Allgemeinmedizin oder für Kinder- und Jugendmedizin jeweils mit der Anerkennung „Diabetologie“ oder „Diabetologe Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG)“ bzw. mit vergleichbarer Qualifikation.
Therapiemöglichkeiten Typ 1 Diabetes
Da bei einem Typ 1 Diabetes mellitus ein absoluter Insulinmangel besteht, kann dieser nur mit einer Insulintherapie behandelt werden. Hierfür gibt es folgende Möglichkeiten:
ICT (Intensivierte Insulintherapie)
=Täglich 1-2x Langzeitinsulin (Basalinsulin) + zusätzlichem Mahlzeiteninsulin nach Insulinplan
FIT (Funktionelle Insulintherapie)
=Basalinsulin + selbstständige Berechnung der Insulindosen vor jeder Mahlzeit (BE/KE Berechnung)
CSII (Insulinpumpentherapie)
= kurzwirksames Insulin, welches stündlich durch die Insulinpumpe automatisch abgegeben wird. Des Weiteren erfolgt eine manuelle Insulingabe in der Insulinpumpe für die Mahlzeiten.
Therapiemöglichkeiten Typ 2 Diabetes
Life-Style Änderung (Ernährung und Bewegung)
Zunächst wird versucht den Blutzucker durch eine nachhaltige Life-Style Änderung zu senken. Vor allem durch eine individuelle Ernährungsanpassung, um eine Gewichtsreduktion anzustreben sowie durch mehr Bewegung im Alltag, wie Treppen laufen, anstatt den Aufzug zu nehmen oder zu Fuß kleine Erledigungen meistern. Sollte diese Life-Style Änderung nicht ausreichen, kommen Medikamente zum Einsatz.
Medikamente (orale Antidiabetika)
Es gibt Medikamente die oral eingenommen werden (Tabletten) oder aber ins Unterhausfettgewebe injiziert werden (GLP1). Ob und welche Medikamentenwahl die Richtige ist, muss mit Ärztin oder Arzt ausführlich besprochen werden. Denn die Medikamentenwahl ist von vielen Faktoren, wie z.B. von den Laborwerten (Nierenwerten) abhängig.
Biguanide
z.B. Metformin
Laut den aktuellen Leitlinien sind Biguanide das Mittel der 1. Wahl.
Biguanide senken die Zuckerproduktion in der Leber und verbessern die Insulinempfindlichkeit der Zellen.
Sulfonylharnstoffe
Sulfonylharnstoffe erhöhen die Insulinproduktion der Bauchspeicheldrüse.
Durch eine gesteigerte Insulinproduktion kann es zu Unterzuckerungen (Hypoglykämien) kommen.
DPP-4-Hemmer (Dipeptidylpeptidase-4 Hemmer)
Durch diese Medikamente wird das Enzym DPP-4 gehemmt und dadurch werden bestimmte Darmhormone langsamer abgebaut, sodass eine bessere Insulinfreisetzung entsteht. Des Weiteren wird die Zuckerproduktion der Leber verlangsamt.
SGLT-2 Hemmer
Das Enzym SGLT-2 wird in der Niere blockiert, sodass über die Niere mehr Zucker ausgeschieden wird.
GLP1 Rezeptoragonisten
GLP1 ist ein Darmhormon und wird bei jeder Nahrungsaufnahme ausgeschüttet. Dieses Hormon ist an dem Zuckerstoffwechsel beteiligt. Dadurch wird die Insulinabgabe in der Bauchspeicheldrüse gesteigert und den Gegenspieler von Insulin (Glukagon) gehemmt.
Dieses Medikament muss subkutan in das Unterhautfettgewebe gespritzt werden. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, entweder täglich oder 1x wöchentlich.
Insulintherapie
Das Hormon Insulin wird in den Betazellen der Langerhans-Inseln in der Bauchspeicheldrüse gebildet. Es reguliert die Zuckeraufnahme aus dem Blut in die Körperzellen und senkt dadurch den Blutzuckerspiegel.
Es gibt verschiedene Insulin in ihrer Wirkung.
Die sogenannten Mahlzeiteninsuline: z.B. Humaninsulin, Analoginsulin (Wirkung: 5 Stunden)
Die sogenannten Basalinsuline: z.B. Glargin, Detemir (Wirkung: 12-42 Stunden)
Die Mischinsuline/NPH Insuline: (Wirkung 8-12Stunden)
BOT (Basalunterstützte Insulintherapie)
=Basalinsulin + orale Antidiabetika
CT (Konventionelle Insulintherapie)
= 2x täglich Insulininjektion (meist morgens und abends eine feste Dosis von einem Mischinsulin/NPH Insulin)
ICT (Intensivierte Insulintherapie)
=Täglich 1-2x Langzeitinsulin (Basalinsulin) + zusätzlichem Mahlzeiteninsulin nach Insulinplan
FIT (Funktionelle Insulintherapie)
=Basalinsulin + selbstständige Berechnung der Insulindosen vor jeder Mahlzeit (BE/KE Berechnung)
Insulinpumpen
Meist werden Insulinpumpen bei Menschen mit Typ 1 Diabetes mellitus eingesetzt. Die erste Insulinpumpe kam 1978 auf den Markt.
Man unterscheidet zwei Insulinpumpen-Arten:
1. Konventionelle Insulinpumpe
Hierbei handelt es sich um eine Insulinpumpe mit einem Insulinkatheter, wodurch das Insulin in das Unterhautfettgewebe gelangt. Der Insulinkatheter besteht aus einem flexiblen Plastikschlauch, der in einer Kanüle endet. Entweder erhältlich als Stahlnadel oder Teflon Nadel.
2. Patch-Pumpe
Die Patch-Pumpe enthält keinen Insulinkatheter, sondern besteht aus einer Insulinpumpe und einem Steuergerät. Die Insulinpumpe wird mit einem Pflaster und einer Kanüle auf die Haut gesetzt und über das Steuergerät können z.B. Bolis abgegeben werden.
Bei beiden Insulinarten wird das Langzeitinsulin durch die Basalrate ersetzt, das bedeutet: Die Insulinpumpe gibt stündlich die Basalrate ab, in Form von einem schnellwirksamen Insulin. Die Bolus-Gabe muss weiterhin abgegeben werden. Dort gibt es verschiedene Formen (sofort-, kombiniert-, verzögerter Bolus).